Герміногенні пухлини яєчників

Герміногенні пухлини яєчників
Комплексний огляд патології, епідеміології, клінічних проявів та діагностики
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
На головну сторінку
Що таке герміногенні пухлини яєчників?
Герміногенні пухлини яєчників (ГПЯ) походять від примордіальних статевих клітин яєчника. Вони можуть бути доброякісними (наприклад, зріла тератома) або злоякісними (наприклад, незріла тератома, дисгерміному, пухлина жовткового мішка).
ГПЯ становлять приблизно 20-25% усіх новоутворень яєчників, але лише близько 5% усіх злоякісних пухлин яєчників. Вони виникають переважно у молодих жінок віком від 10 до 30 років.
20%
Частка ГПЯ
Від усіх пухлин яєчників
70%
У молодих жінок
Віком 10-30 років
Типи герміногенних пухлин
Гістологічні типи ГПЯ, що виникають в яєчнику, подібні до тих, що розвиваються в яєчках у чоловіків. ГПЯ можна широко розділити на ті, що диференціюються в напрямку ембріоноподібних новоутворень, та ті, що диференціюються переважно в напрямку позаембріональних клітинних популяцій.
Тератоми
Зрілі (кістозні або солідні, доброякісні)
Незрілі (злоякісні)
Монодермальні або високоспеціалізовані
Дисгерміноми
Жіноча версія чоловічої семіноми, складаються з незрілих статевих клітин
Пухлини жовткового мішка
Карциноми, що диференціюються в напрямку форм жовткового мішка/примітивної плаценти
Змішані пухлини
Пухлини з двома або більше типами злоякісних ГПЯ
Епідеміологія та поширеність
ГПЯ виявляються переважно у молодих жінок віком від 10 до 30 років, становлячи 70% новоутворень яєчників у цій віковій групі. У всьому світі найвища захворюваність спостерігається у Східній Азії для жінок молодше 30 років.
З незрозумілих причин злоякісні ГПЯ частіше зустрічаються серед латиноамериканців та азіатів/жителів Тихоокеанського регіону порівняно з білими та чорношкірими американцями неіспанського походження.
33%
Дисгерміноми
Найпоширеніший злоякісний тип
35.6%
Незрілі тератоми
Другий за частотою тип
20%
Пухлини жовткового мішка
Третій за поширеністю
Клінічна презентація: Неспецифічні симптоми
Пацієнти можуть бути безсимптомними або мати один або кілька з наступних ознак та симптомів. ГПЯ мають тенденцію до швидкого росту, і збільшення живота може виникати від самої маси, асциту або обох.
Збільшення живота
ГПЯ мають тенденцію до швидкого росту. Медіана розміру становить 16 см, асцит повідомляється у 20% випадків.
Біль у животі
Від розриву або перекруту. Розрив та перекрут повідомляються у 20% та 5% випадків відповідно. Біль може бути гострим.
Передчасне статеве дозрівання
Ймовірно, від продукції хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ).
Симптоми вагітності
Від продукції ХГЛ, що може імітувати ознаки вагітності.
Біль у животі та пухлина в животі присутні у більшості (85%) пацієнтів з ГПЯ. Інші симптоми, такі як лихоманка або вагінальна кровотеча, виникають приблизно у 10% пацієнтів.
Специфічні клінічні прояви
Хоча більшість герміногенних пухлин яєчників проявляються неспецифічними ознаками або симптомами, деякі презентації є більш специфічними для певних ГПЯ.
Розрив зрілої тератоми
Розлив сальної речовини в черевну порожнину може проявлятися шоком
Монодермальні тератоми
Зазвичай проявляються гіпертиреозом або карциноїдними симптомами
Рідкісні прояви
Анти-NMDA рецепторний енцефаліт асоціюється зі зрілими або незрілими тератомами
Діагностична оцінка
Загальний підхід
Діагностична оцінка подібна до оцінки пацієнтів з іншими придатковими утвореннями та включає повний медичний анамнез і фізичне обстеження.
Візуалізація
Ультразвукове дослідження органів малого таза зазвичай є першочерговим методом візуалізації для характеристики придаткового утворення. Пацієнти з гострою презентацією можуть спочатку бути обстежені за допомогою комп'ютерної томографії.
01
Медичний анамнез
Повний збір анамнезу та фізичне обстеження
02
Візуалізація
УЗД органів малого таза як перша лінія
03
Лабораторні тести
Пухлинні маркери та тест на вагітність
04
Хірургічна діагностика
Остаточний гістологічний діагноз
Пухлинні маркери
ГПЯ часто продукують гормони, які можна виміряти в сироватці крові, забезпечуючи високочутливий та варіабельно специфічний маркер для наявності певних гістологічних компонентів.
Хоріонічний гонадотропін (ХГЛ)
Продукується ембріональними карциномами клітин, хоріокарциномами яєчників, змішаними герміногенними пухлинами та деякими дисгерміномами.
Альфа-фетопротеїн (АФП)
Виробляється пухлинами жовткового мішка, ембріональними карциномами клітин, змішаними герміногенними пухлинами та деякими незрілими тератомами.
Лактатдегідрогеназа (ЛДГ)
Асоціюється з дисгерміномами та може використовуватися для моніторингу відповіді на лікування.
Важливо: Якщо підвищені, пухлинні маркери корисні для моніторингу відповіді на лікування та для післялікувального спостереження. Тест на вагітність повинен бути виконаний для всіх пацієнтів репродуктивного віку.
Встановлення діагнозу
Діагноз ГПЯ встановлюється за допомогою гістології під час хірургічного видалення. Діагноз сильно припускається передопераційно за наявності придаткового утворення на візуалізації органів малого таза та підвищеного рівня асоційованого пухлинного маркера.
Для доброякісних кістозних зрілих тератом діагноз може бути встановлений з розумною впевненістю за допомогою ультразвукового дослідження органів малого таза; однак видалення кісти все ще рекомендується.
Тератоми: Зрілі форми
Більшість тератом є кістозними (зріла кістозна тератома; дермоїдна кіста) і складаються зі зрілих диференційованих елементів, включаючи тканини ектодермального, мезодермального та ендодермального походження.
Характеристики
Зрілі кістозні тератоми становлять понад 95% усіх тератом яєчників і є найпоширенішою пухлиною яєчників у жінок другого та третього десятиліття життя.
Характерний макроскопічний вигляд - багатокамерна маса, що містить волосся, зуби та/або шкіру, змішані в сальну, густу, липку речовину з часто неприємним запахом.
95%
Доброякісні
Зрілі тератоми майже завжди доброякісні
10-17%
Двосторонні
Можуть бути синхронними та метахронними
0.2-2%
Малігнізація
Розвиток злоякісного новоутворення
Злоякісна трансформація тератом
Розвиток злоякісного (соматичного) новоутворення відбувається у 0,2-2% зрілих кістозних тератом і становить 2,9% усіх злоякісних ГПЯ. Хоча будь-який з компонентів зрілої кістозної тератоми може розвинути злоякісне новоутворення, плоскоклітинна карцинома є найпоширенішим вторинним новоутворенням.
1
Фактори ризику
Вік понад 45 років (середній вік 50 років проти 33 років для доброякісних тератом)
2
Розмір пухлини
Діаметр пухлини більше 10 см підвищує ризик малігнізації
3
Швидкий ріст
Швидке збільшення розміру пухлини є тривожною ознакою
4
Характерні знахідки
Низькорезистентний внутрішньопухлинний кровотік на допплері
Клінічна примітка: Інші можливі злоякісні новоутворення включають базальноклітинну карциному, меланому, аденокарциному, саркому та карциному щитовидної залози. Коли відбулася злоякісна трансформація, лікування повинно бути адаптоване до трансформованої гістології.
Незрілі тератоми
Незрілі тератоми (також називаються злоякісною тератомою, тератобластомою або ембріональною тератомою) становлять менше 1% тератом яєчників і найчастіше зустрічаються в перші два десятиліття життя. Вони становлять 35,6% усіх злоякісних ГПЯ.
Гістологічні особливості
Зазвичай складаються з тканин трьох зародкових шарів: ектодерми, мезодерми та ендодерми, розташованих безладно. Гістологічно присутні різні кількості незрілої тканини, найчастіше з нейральною диференціацією.
Ступінь I
Добре диференційована - найкращий прогноз
Ступінь II
Помірно диференційована - проміжний ризик
Ступінь III
Погано диференційована - найвищий ризик поширення
Незрілі тератоми є єдиними ГПЯ, які гістологічно градуюються. Ступінь диференціації (від I до III) базується на пропорції тканини з незрілими нейральними елементами. Наявність вогнищ пухлини жовткового мішка зазвичай відображає більш агресивну поведінку.
Монодермальні високоспеціалізовані тератоми
Спеціалізовані або монодермальні тератоми є рідкісною та чудовою підгрупою тератом, що складаються з переважаючого зрілого гістологічного типу клітин. Найпоширенішими з них є struma ovarii та карциноїд.
Struma Ovarii
Тератома, переважно складена зі зрілої тканини щитовидної залози. Секреція гормонів щитовидної залози призводить до клінічного гіпертиреозу у 25-35% таких пацієнтів. Становить приблизно 2,7% тератом яєчників.
Карциноїдні новоутворення
Рідкісні первинні новоутворення яєчників. Карциноїдний синдром розвивається приблизно у третини випадків і може розвинутися без метастазів у печінку через прямий венозний дренаж з яєчника в системний кровообіг.
Змішані форми
Наявність змішаної struma ovarii та карциноїду є ще більш рідкісною. Ці ураження зазвичай мають доброякісний перебіг.
Дисгерміноми
Хоча дисгерміноми є відносно рідкісними серед усіх новоутворень яєчників (становлячи лише приблизно 2%), вони становлять 33% злоякісних ГПЯ. Більшість випадків (75%) виникає у підлітків та молодих жінок.
Клінічні характеристики
Ріст дисгерміном зазвичай швидкий; як результат, пацієнти часто звертаються зі збільшенням живота та болем через розрив з гемоперитонеумом або перекрут.
Дисгерміноми можуть містити синцитіотрофобластичні гігантські клітини, які продукують плацентарну лужну фосфатазу та лактатдегідрогеназу (ЛДГ).
75%
Стадія I при діагностиці
Більшість пацієнтів мають локалізоване захворювання
10-15%
Двостороннє ураження
Найвища частота серед усіх злоякісних ГПЯ
3-5%
Продукція ХГЛ
Невелика частка продукує хоріонічний гонадотропін
Важлива примітка: Загалом, дисгерміноми не продукують альфа-фетопротеїн (АФП), хоча граничні підвищення описані в серіях випадків, але найчастіше в контексті змішаних герміногенних пухлин, що містять елемент жовткового мішка.
Асоціація з гонадобластомою
Дисгерміноми можуть розвиватися в межах гонадобластоми (доброякісного або in situ герміногенного новоутворення яєчника) у фенотипових жінок, які мають Y-хромосому.
Чиста гонадна дисгенезія
Каріотип 46XY
Змішана гонадна дисгенезія
Каріотип 45X/46XY
Повна андрогенна нечутливість
Каріотип 46XY (раніше називалася тестикулярною фемінізацією)
Синдром Тернера
Каріотипи 45X, 45X/46XX, або 45X/46XY
Ці пухлини можуть продукувати тестостерон або естрогени. Клінічна презентація може включати аномалії розвитку геніталій, первинну аменорею або вірилізацію. Каріотипування рекомендується для всіх пацієнтів з операційною знахідкою гонадобластоми.
Пухлини жовткового мішка
Пухлини жовткового мішка (також відомі як ендодермальні синусові пухлини) становлять 14-20% усіх злоякісних ГПЯ. Ці новоутворення зазвичай виникають у молодих жінок; медіана віку на момент презентації становить 23 роки, і третина пацієнтів є допубертатними.
Гістологічні особливості
Ці епітеліальні новоутворення складаються з трубочок або просторів, вистелених одношаровими сплощеними кубічними клітинами, ретикулярною стромою та розсіяними глобулами. Інвагіновані сосочкові структури з центральною судиною (тільця Шиллера-Дюваля) знаходяться в деяких просторах.
1
Швидкий ріст
Ріст пухлини може бути дуже швидким та агресивним
2
Інтраперитонеальне поширення
Схильність до обширного розповсюдження в черевній порожнині
3
Продукція АФП
Всі пухлини жовткового мішка продукують альфа-фетопротеїн
Рідкісні типи герміногенних пухлин
Ембріональна карцинома
Становить 4% злоякісних ГПЯ. Нагадує більш поширену ембріональну карциному яєчка і є однією з найагресивніших злоякісних пухлин яєчників. Середній вік на момент діагностики - 15 років. Може продукувати ХГЛ та АФП.
Хоріокарцинома
Негестаційна хоріокарцинома є рідкісним та високозлоякісним типом ГПЯ. Становить 2,1% усіх злоякісних ГПЯ. Всі хоріокарциноми продукують ХГЛ. Схильні до раннього гематогенного метастазування в легені, печінку, мозок, кістки та інші органи.
Поліембріома
Дуже рідкісна злоякісна герміногенна пухлина, у більшості випадків асоційована з іншими герміногенними елементами, такими як незріла тератома. Складається з ембріоїдних тіл, які морфологічно нагадують нормальні ембріони. Може призводити до підвищення ХГЛ та АФП.
Стадіювання та хірургічне лікування
Практично у всіх випадках ГПЯ хірургічне втручання необхідне для остаточного гістологічного діагнозу, лікування та стадіювання (якщо злоякісна). Більшість пацієнтів з ГПЯ мають стадію IA захворювання (обмежену одним яєчником); двостороннє захворювання виникає у 10-12% випадків.
Зрілі кістозні тератоми
Для більшості пацієнтів зі зрілою кістозною тератомою рекомендується оваріальна цистектомія для встановлення остаточного діагнозу, збереження тканини яєчника та уникнення потенційних проблем, таких як перекрут, розрив або розвиток злоякісних компонентів.
Для пацієнтів, які завершили дітонародження, сальпінго-оофоректомія також є прийнятним лікуванням. Доброякісні кістозні тератоми не рецидивують після хірургічної резекції.
Всі інші ГПЯ (злоякісні)
Злоякісні герміногенні пухлини стадіюються відповідно до системи стадіювання Міжнародної федерації гінекології та акушерства (FIGO) для епітеліального раку яєчників.
Стадія I - обмежена яєчниками
Стадія II - поширення на інші тазові тканини
Стадія III - поширення за межі таза або до ретроперитонеальних лімфовузлів
Стадія IV - віддалені метастази
Ключові рекомендації для клініцистів
Рання діагностика
ГПЯ найчастіше зустрічаються у молодих жінок віком 10-30 років. Підозрюйте ГПЯ при придаткових утвореннях у цій віковій групі.
Пухлинні маркери
Завжди перевіряйте АФП, ХГЛ та ЛДГ при підозрі на ГПЯ. Ці маркери критично важливі для діагностики та моніторингу.
Візуалізація
УЗД органів малого таза є першочерговим методом візуалізації. Зрілі тератоми мають характерні ознаки на УЗД.
Хірургічний підхід
Для молодих пацієнтів пріоритетом є збереження фертильності. Односторонні процедури часто достатні при ранніх стадіях.
Спостереження
Регулярний моніторинг пухлинних маркерів та візуалізація необхідні для виявлення рецидивів на ранніх стадіях.
Резюме та висновки
Герміногенні пухлини яєчників представляють різноманітну групу новоутворень, що походять від примордіальних статевих клітин. Хоча вони становлять лише 5% усіх злоякісних пухлин яєчників, вони є найпоширенішим типом пухлин яєчників у молодих жінок.
Різноманітність типів
Від доброякісних тератом до агресивних злоякісних форм
Молодий вік
Переважно у віці 10-30 років
Пухлинні маркери
АФП, ХГЛ, ЛДГ для діагностики
Ефективне лікування
Хірургія та хіміотерапія при злоякісних формах
Збереження фертильності
Можливе при ранніх стадіях
Хороший прогноз
При ранній діагностиці та лікуванні
Розуміння патології, епідеміології та клінічних проявів ГПЯ є критично важливим для своєчасної діагностики та ефективного лікування. Мультидисциплінарний підхід, що включає гінекологів-онкологів, патологів та радіологів, забезпечує найкращі результати для пацієнтів.